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Eventos Adversos

farmacovigilancia@quifatex.com

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099 595 6636

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(Línea exclusiva para atender problemas de salud relacionados con nuestros productos, por ejemplo: dolor de cabeza, mareo, alergia, etc)

Denuncia de actos no éticos

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(Reporte de conductas no éticas como: soborno, corrupción, fraude, acoso, discriminación, violencia y entre otros.)

Reclamos Técnicos de Calidad

qx-reclamoscalidad@quifatex.com

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(Línea exclusiva para reportar defectos generados de origen.)

Formularios

1. Información del Reportero

Quien completa el formulario

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Usa iniciales si prefieres confidencialidad

Teléfono de contacto

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¿Eres profesional de salud?

2. Datos del Paciente

Si tú mismo eres la persona afectada, coloca tus datos

Iniciales del paciente

Sexo

Edad o fecha de nacimiento

Peso (kg)

Gestación o lactancia

3. Medicamento Sospechoso

Incluya toda la información disponible del medicamento

Detalle nombre del medicamento

Dosis utilizada

Fecha de inicio del tratamiento

Fecha de fin del tratamiento

Número de lote

Indicación del uso

4. Evento Adverso Reportado

Fecha en que inició el evento adverso (opcional)

Descripción del evento adverso

¿El evento continuó después de suspender el medicamento?

5. Medicamentos Concomitantes

Otros medicamentos o suplementos que se estaban tomando al mismo tiempo

6. Información Adicional

Opcional pero útil

Exámenes clínicos relevantes

Condiciones médicas previas o concomitantes

Comentarios adicionales

Declaro que los datos que se han entregado y/o que serán provistos a Quifatex., para su tratamiento, son reales, precisos, están actualizados y son de mi exclusiva titularidad y/o de mi representado y/o custodio y por tanto tengo autorización para entregarlos y aceptar en su nombre la Política de Tratamiento de la Información de Quifatex. Reconozco y acepto que, en virtud de la normativa aplicable y con el fin de brindar un servicio adecuado o completar la venta de bienes / servicios, es necesario que Quifatex., trate determinados datos personales proporcionados por el Titular. Por lo tanto, el Titular entiende que la no entrega o entrega inexacta de los datos requeridos podría afectar la prestación de los servicios o la venta de bienes solicitada.

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